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近日，咸宁市医疗保障局通报了六起欺诈骗取医保基金典型案例。
01 赤壁市参保人员许某某虚报意外伤害资料案
经查，赤壁市参保人员许某某于2017年7月被谢某某骑自行车撞伤后，住院治疗发生医疗费用2.16万元，后虚报意外伤害资料获取医保报销资金1.39万元。2018年8月，经法院判决，许某某因伤所致的全部损失（包括住院发生的医疗费用2.16万元），由谢某某负责赔偿，共计获得赔偿4.78万元。2019年7月，赤壁市医疗保障部门对许某某骗取的医保基金1.39万予以追回，并责令其做出深刻检讨。
02 咸安区麦德信专业药房连锁（湖北）有限公司白茶店违规刷医保卡案
经查，咸安区麦德信专业药房连锁（湖北）有限公司白茶店于2018年6月因棚户区改造被拆迁，当年6月底拆迁后搬迁到温泉幸福路特1号，进行正常营业4个多月，后因各种原因于当年11月下旬停止了营业，期间未办理定点零售药店相关事项变更手续，并违规刷医保卡1.33万元。2019年3月，咸安区医疗保障部门依据《咸安区基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十八条第二款之规定，对该药店的违规金额1.33万元医保基金不予支付，并取消该药店医保定点资格。
03 咸安区黎汉华诊所空刷卡套取医保基金案
经查，咸安区黎汉华诊所于2019年1月至4月期间，通过空刷卡等方式，套取参保居民医保基金1250元。咸安区医疗保障部门依据《咸安区基本医疗保险定点社区门诊医疗服务协议》第二十条、第四十一条之规定，追回医保资金1250元，处以3倍罚款3750元，并暂停该诊所医保服务6个月。
04 嘉鱼县潘湾镇卫生院降低入院指征、违规收费等违规问题案
经查，嘉鱼县潘湾镇卫生院于2019年1至4月，通过降低入院指征、违规收费、在不具备手术条件下开展手术治疗等方式骗取医保基金9.04万元。嘉鱼县医疗保障部门依据《咸宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》第五十七条之规定，追回医保基金9.04万元，从2019年6月13日起暂停该医院疼痛康复科医保服务资格，责令限期整改。
05 咸宁镇济堂风湿病专科医院虚记项目收费、超标准收费、过度检查等违规问题案
经查，咸宁镇济堂风湿病专科医院2018年1月至2019年4月期间存在虚记项目收费、超标准收费、过度检查等违规问题，咸宁市医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》和《咸宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对该医院作出拒付和扣减医保违规费用金额20.43万元处理，并责令限期整改。
06 崇阳县康复医院降低指征住院、分解住院、虚增医疗服务项目等违规问题案
经查，崇阳县康复医院于2018年8月1日至2019年4月30日期间，通过降低指征住院、分解住院、过度医疗、过度用药、重复收费、不合理收费、超标准收费、虚增医疗服务项目等方式骗取医保基金20.09万元。崇阳县医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令退回医保基金20.09万元，并处罚款40.18万元。
骗取医疗保障基金将受到什么惩罚？
1.根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、事业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公司财务的行为。
那么哪些行为属于骗保行为呢？大家往下看！
1、允许或者诱导非参保人以参保人名义就诊、住院的。
2、将应当由参保人个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。
3、挂床住院或者将可门诊治疗的参保人收治住院的。
4、为参保个人采用重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。
5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定。以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保人配药的。
6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。
7、协助参保人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。
8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为。
9、弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。
10、为非定点药品经营单位销售药品，代刷社会保障·市民卡的。
11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。
13、使用虚假医疗费票据报销的。
14、其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。
守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。
来源：综合咸宁日报、人力社保局
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狗仔卡
发表于 2019-8-13 17:00
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