第一章 总 则
第一条 为建立健全我市多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》(鄂政发[2008]25号)精神和《咸宁市城镇居民基本医疗保险实施办法》(咸政发[2008]13号)规定,结合我市实际，制定本细则。
第二条 本细则适用于具有赤壁市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的居民，以及下列赤壁市农村户籍人员。具体对象为：
(一)各类中小学阶段的城镇户籍在校学生(包括学前班、职业高中、中专和技校学生，以下简称在校学生)、未入学18周岁以下城镇居民(含婴幼儿，下同)；
(二)18周岁以上非从业城镇居民；
(三)城市规划区内失地农民中的非从业人员；
(四)在城区稳定生活(有固定住房、有稳定收入)的农村务工人员随住的非从业家属；
(五)城区学校就读的农村户籍学生。
第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：
(一)坚持低水平起步，筹资水平和保障标准与本市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；
(二)坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；
(三)坚持以收定支，收支平衡，略有结余；
(四)坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助相互衔接、协调发展。
第四条 市政府加强城镇居民基本医疗保险服务能力建设，按照人员编制、经费保障与参保人数、工作量挂钩的原则，合理配备医疗保险经办机构工作人员，人员工资和工作经费纳入市财政年度预算。通过以钱养事等方式，为每个街道（社区）居委会配备医疗保险管理服务人员。信息网络建设和运行维护费用纳入市财政年度预算。
第五条 劳动保障部门主要职责：
(一)贯彻落实上级和市政府关于城镇居民基本医疗保险的有关政策，制定具体的实施意见、规定和制度；
(二)负责定点医疗机构的资格审查、确定和监督检查；
(三)协调有关部门做好城镇居民基本医疗保险工作；
(四)推进社区劳动保障服务平台建设。
第六条 医疗保险经办机构主要职责：
(一)负责参保居民的资格审查、参保登记、缴费核定工作；
(二)负责参保居民医疗管理、待遇审核支付工作；
(三)负责参保居民门诊大病的审核和确定工作；
(四)负责城镇居民基本医疗保险基金运营和管理工作；
(五)负责城镇居民基本医疗保险稽核工作；
(六)协助劳动保障部门做好有关工作。
第七条 相关部门主要职责：
(一)发展改革、卫生、药监等部门负责医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理；
(二)财政部门负责将本级城镇居民基本医疗保险补助资金列入预算，争取上级财政补助资金，每月及时拨付结算资金，并加强基金的管理和监督；
(三)地税部门负责城镇居民基本医疗保险费的征缴；
(四)民政部门负责低保对象和困难群众医疗救助的认定；
(五)GA部门负责参保居民的户籍认定，提供相关数据；
(六)教育部门负责督促所属学校做好参保登记、基本医疗保险费代收及有关工作；
(七)物价部门负责医疗服务价格、药品价格的管理和监督；
(八)残联负责重度残疾人的身份认定。
第八条 街道(社区)居委会、学校主要职责：
(一)负责做好各自范围内的参保登记缴费、政策宣传、异地就医登记等工作；
(二)完成交办的城镇居民基本医疗保险其他工作。
第二章 筹资标准
第九条 城镇居民基本医疗保险筹资标准以及政府补助、个人缴费如下：
(一)在校学生、未入学18周岁以下城镇居民每人每年110元。其中：政府补助90元，个人缴纳20元。
(二)18周岁以上非从业城镇居民每人每年220元。其中：
1、普通居民：政府补助90元，个人缴纳130元；
2、低收入家庭年满60周岁老人：政府补助150元，个人缴纳70元；
以上(一)、(二)项中的低保人员和重度残疾人,由政府全额补助,个人不缴费。
鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。单位补助按规定享受国家税收优惠政策。
第三章 参保登记与缴费
第十条 符合本《细则》参保范围的城镇居民，参保登记缴费按以下规定执行：
(一)城镇居民在户籍所在地的街道(社区)居委会办理参保登记手续，城市规划区内失地农民中的非从业人员和在城区稳定生活的农村务工人员随住的非从业家属，在居住地的街道（社区）居委会办理参保登记手续。参保登记缴费时间为每年的10月1日至12月20日，一次性缴纳一个保险年度(次年1月1日至12月31日)的基本医疗保险费；新生儿在完成户籍登记后，缴纳当期基本医疗保险费。
(二)在校学生（含在城区学校就读的农村户籍学生）由所在学校办理参保登记手续，参保登记缴费时间为每年的9月1日至30日，一次性缴纳一个保险年度(当年9月1日至次年8月31日)的基本医疗保险费；
第十一条 办理参保登记手续时，应携带户口簿、身份证及其复印件各一份，近期一寸免冠照片两张。以下人员还需提供相关证明材料：
(一)“三无人员”须携带市民政部门出具的证明材料（“三无人员”是指无生活来源、无劳动能力和无法定赡养人的人员，下同）；
(二)低保人员须携带《赤壁市城市居民最低生活保障金领取证》原件及其复印件一份。低保人员以每年10月份民政部门提供的名单为准；
(三)重度残疾人须携带《中华人民共和国残疾人证》原件及其复印件一份。重度残疾是指评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾人及一级盲、二级盲视力残疾的残疾人；
(四)低收入家庭年满60周岁老人，须提供户籍所在地街道(社区)居委会出具的证明材料。低收入家庭年满60周岁老人具体指未享受养老金或退休待遇，年满60周岁的老人。
具有多重身份的，按照“三无人员”、低保人员、重度残疾人的顺序确定身份。
第十二条 城镇居民基本医疗保险费实行医保经办机构核定、地税部门开单、银行代收的缴费方式。街道(社区)居委会、学校负责各自范围内的参保资料初审和录入工作。参保登记信息以网络传送、报盘方式连同参保居民的证件、资料，报医保经办机构核定。社区（街道）居委会通知家庭（个人），按核定数额到地税开单，指定银行缴费。在校学生由学校按核定数额代收居民基本医疗保险费，地税部门以班为单位开单收缴，并张榜公布。医保经办机构统一填制《赤壁市城镇居民基本医疗保险证》，由街道(社区)居委会、学校代发。
第十三条 参保居民就业、户籍迁出市外定居、参军、高考升学、死亡的，由街道（社区）居委会在30日内持有关材料到医保经办机构办理停保手续，注销《赤壁市城镇居民基本医疗保险证》，已缴纳的基本医疗保险费不予退还。
第十四条 城镇居民在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗中只能参加一种。
第四章 基金管理
第十五条 医保基金90%用于支付符合规定的住院和门诊大病医疗费用；10%用于支付合规的普通门诊医疗费用，实行分开核算，分开管理。
第十六条 本级财政补助资金按当年参保人数足额列入财政预算并拨付到位；中央财政和省财政补助资金及时划入医保基金专户。
第十七条 医保基金纳入财政专户管理，单独建帐，专款专用，不得挤占挪用。医保经办机构建立健全会计核算制度、预决算制度、内部审计制度，加强基金运行情况分析，做到以收定支、收支平衡。
第十八条 财政、劳动保障部门加强医保基金的监督管理；审计部门定期对基金收支和管理情况进行审计；医保经办机构定期向社会公布基金收支、结余情况，接受社会监督。
第五章 基本医疗保险待遇
第十九条 在规定时间内参保缴费的，城镇居民的待遇期自次年1月1日起至12月31日止，在校学生的待遇期自当年9月1日起至次年8月31日止。
中断后续保的，等待180天后享受基本医疗保险待遇。
新生儿从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
2008年首次参保按规定时间缴费的(不含在校学生)，其缴费额、基本医疗保险待遇按半年计算。
第二十条 城镇居民基本医疗保险基金支付范围，参照城镇职工基本医疗保险住院病种目录、药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和收费标准的有关规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。
第二十一条 医保基金不设家庭帐户或个人帐户，统筹使用。一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的合规门诊医疗费用100元（含）以下的，医保基金支付40%。超出部分，医保基金不予支付。
第二十二条 参保居民患各种癌症、肾衰竭、器官移植、重症肝炎、血友病、红斑狼疮等大病，由本人申请，提供住院病历、检查检验报告单等医疗文书，经医保经办机构组织专家评审确定后，一个保险年度内其门诊合规医疗费用限额20000元，医保基金支付40%。
第二十三条 参保居民符合支付范围的住院费用，按以下办法支付：
(一)本市乡镇(社区)定点医疗机构、一级定点医疗机构、惠民医疗机构起付标准100元，医保基金支付70%；
(二)本市二级定点医疗机构起付标准300元，医保基金支付50%；
(三)市外医疗机构起付标准500元，医保基金支付40%。
起付标准以下的住院费用由个人自付。一个保险年度内，参保居民起付标准总额不超过500元。
第二十四条 参保居民发生的以下医疗费用，先由个人支付一定比例:
(一)药品目录内的乙类药品，个人先支付10%；
(二)诊疗目录内的特殊检查、特殊治疗，个人先支付15%；
(三)各类体内置放材料费用，个人先支付20%;
(四)参保居民经批准转往外地（武汉市）转诊定点医疗机构住院治疗，或异地居住的参保居民在其选定的当地医疗保险定点医疗机构住院治疗，住院费用个人先支付10%；
(五)参保居民经批准到外地（武汉市）非转诊定点医疗机构住院治疗，或临时外出期间患病在市外医疗机构住院治疗，住院费用个人先支付15%。
余下部分，再按本细则第二十一条、二十二条、二十三条规定比例支付。
第二十五条 一个保险年度内，医保基金年最高支付限额（住院支付与门诊大病支付之和）25000元；连续参保3年以上的，医保基金年最高支付限额30000元。
第二十六条 一个保险年度内，超过医保基金年最高支付限额的医疗费用，由本人向民政部门申请，民政部门按《咸宁市困难群众医疗救助办法》实施医疗救助。适时建立城镇居民大病医疗统筹制度。
第二十七条 有下列情形之一的，医保基金不予支付：
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的；
(二)工伤、职业病、生育的；
(三)婚检、计划生育的；
(四)整形、美容的；
(五)自杀、自残(精神病除外)、酗酒、戒毒的；
(六)交通事故、意外伤害、医疗事故、药事事故等应由第三方责任人承担的；
(七)违法犯罪行为所致伤病的；
(八)其他不符合城镇居民基本医疗保险规定的。
第六章 定点医疗管理
第二十八条 参保居民实行定点医疗、持证就医。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构按照参保居民的总量、区域分布和医疗需求，从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选定。定点医疗机构分为本市定点医疗机构和外地（武汉市）转诊定点医疗机构。定点医疗机构名单由医保经办机构统一向社会公布。
第二十九条 医保经办机构与定点医疗机构签订《城镇居民基本医疗保险服务协议书》，明确医疗保险服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算、医疗费用审核与控制、考核指标、违约责任、争议处理、协议有效期等内容。
第三十条 享受门诊大病待遇的参保居民，可以在公布的门诊大病定点医疗机构中选择一家，作为其就医的定点医疗机构。门诊大病定点医疗机构一经选定，当年不予变更。需要变更的，须于当年12月份到户籍所在地的街道(社区)居委会办理变更手续。
参保居民普通门诊或在本市住院治疗，可在公布的本市定点医疗机构中自主选择。
第三十一条 参保居民实行由低级医院向高级医院转诊。因医疗技术、设备、诊疗项目所限不能诊治的疾病，须持本市最高级别定点医疗机构有关科室负责人出具的转诊意见和病情摘要，经医院医保办审核后，到医保经办机构办理转诊手续，再持转诊手续到外地（武汉市）转诊定点医疗机构住院治疗。
第三十二条 参保学生异地居住的，需携带户口簿、就读学校证明到户籍所在地街道(社区)居委会办理异地居住就医登记手续；其他人员异地居住的，需携带户口簿、身份证、居住地《暂住证》到户籍所在地街道(社区)居委会办理异地就医登记手续。街道(社区)居委会3日内向医保经办机构报告备案。
参保居民异地居住的，可在当地医疗保险定点医疗机构中选择2-3家固定就医。
参保居民异地居住住院或临时外出期间患病，在市外医疗机构住院，应在5个工作日内以传真方式向赤壁市医保经办机构报告备案。
第三十三条 定点医疗机构在收治参保居民时，应认真核对《赤壁市城镇居民基本医疗保险证》，准确记录病历，严格把握住院指征，杜绝冒名住院、挂床住院及乱检查、乱开药、乱收费的行为。
第三十四条 定点医疗机构应当认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药限量的管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，处理好自身效益与社会效益之间的关系。
第三十五条 定点医疗机构应尊重患者及其亲属的知情权。在使用自费药品、自费诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意。
第七章 费用结算
第三十六条 参保居民在本市定点医疗机构发生的门诊费用、门诊大病医疗费用，属个人支付的，由个人直接与定点医疗机构结清；属医保基金支付的，由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算。
参保居民在本市定点医疗机构住院，按住院费用总额的70%交纳住院预付金，出院结算时，属个人支付的，直接在住院预付金中抵扣，多退少补；属医保基金支付的，由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算。
正规转诊、异地居住或临时外出期间发生的住院费用，先由参保居民全额垫付，医疗结束后7日内，持住院费用发票、费用明细清单、出院小结及相关凭据到赤壁市医保经办机构办理结算手续。
第三十七条 定点医疗机构的医疗费用，每月按以下办法审核结算：
(一)普通门诊、门诊大病费用采取随机抽样方法抽取10%的处方、处治单进行审核，对审核出的违规费用，按抽取金额比例计算当月违规费用；
(二)住院费用按出院人次逐一审核，对审核出的违规费用，累加计算当月违规费用。
违规费用在医保基金结算时扣除。
第三十八条 参保居民的医疗费用结算，可采取总量控制、总额预算、定额结算、单病种结算和考核控制指标相结合的方式。对本市定点医疗机构符合规定的住院费用，每月按应支付额的95%支付，剩余5%根据年度考核情况支付。
第八章 责 任
第三十九条 参保居民有下列行为的，医疗费用不予支付，并中止其基本医疗保险待遇6个月：
(一)将本人的《赤壁市城镇居民基本医疗保险证》转借他人，为他人冒名门诊、冒名住院提供便利的；
(二)伪造、涂改处方及费用单据等凭证，提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料骗取医保基金的。
第四十条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为，造成医保基金损失的，除追回医保基金损失外，情节严重的，取消医疗机构的定点资格；情节特别严重的，依法追究当事人的法律责任：
(一)收治时不认真核对《赤壁市城镇居民基本医疗保险证》，或医患串通，为冒名门诊、冒名住院提供便利，因失职渎职造成医保基金损失的；
(二)将医保基金不予支付的费用列入支付范围的；
(三)不执行规定的药品价格和医疗服务收费标准，擅自提价或增加收费项目的；
(四)违反城镇居民基本医疗保险管理规定的其他行为。
第九章 附 则
第四十一条 城镇低保对象医疗保险在保留《赤壁市城镇居民最低生活保障对象医疗保险实施细则》(赤政办发[2007]132号)以下规定的前提下，其他与城镇居民基本医疗保险统一：
(一)在本市惠民医疗机构治疗，诊疗服务项目“八项免费”、“十项减半收费”和“药品零差价销售”的优惠政策及费用结算方式保留不变；
(二)“三无人员”在本市惠民医疗机构住院，不设起付标准的规定保留不变；
(三)低保人员享受民政部门医疗救助的办法保留不变；
(四)本市惠民医疗机构减免医疗费用的补助办法保留不变。
第四十二条 根据经济社会发展水平和居民医疗消费水平的变化，劳动保障部门会同财政部门对城镇居民基本医疗保险的筹资标准、财政补助标准、医疗保险待遇提出调整意见，并按规定程序报批后执行。
狗仔卡
发表于 2014-10-7 15:33
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